ข้าฯ รับรองว่าข้อความข้างต้นเป็นความจริง และข้าฯยินยอมให้แพทย์และสถานพยาบาลที่ตรวจรักษา ให้ข้อมูลเกี่ยวกับการตรวจและผลการตรวจรักษา หรือข้อมูลอื่นๆ
ตามร้องขอแก่ บริษัท แอลเอ็มจี ประกันภัย จำกัด (มหาชน) ทุกประการ

I certify the above statements are ture. I fully allow the doctors who've treated me and or the hospitals, clinics involved to release their opinions, all relevant documents to my insurer upon request.